在門診，經(jīng)常會(huì)遇到因?yàn)椤付丁箒砭驮\的患者。抖，在醫(yī)學(xué)術(shù)語中叫做震顫，是指身體某一部分的節(jié)律性、不自主的震蕩運(yùn)動(dòng)。
震顫在老年人中尤為常見，且隨著年齡的增加而出現(xiàn)率漸高。70 歲以上的老年人震顫出現(xiàn)率為 20%，90 歲以上的老年人則將近一半有震顫的發(fā)生。
最新的震顫分類將震顫分為臨床特點(diǎn)和病因兩個(gè)維度來進(jìn)行定義。
誤區(qū)一：靜止性震顫等同于帕金森病，動(dòng)作性震顫等同于特發(fā)性震顫
震顫的臨床特點(diǎn)包括四個(gè)方面：病史、震顫本身的特點(diǎn)、伴隨的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。
而「震顫本身特點(diǎn)」從分布、誘發(fā)條件和頻率這三個(gè)角度進(jìn)行描述。其中，震顫的誘發(fā)條件是臨床醫(yī)生最為關(guān)注的，通常分為靜止性震顫和動(dòng)作性震顫。
靜止性震顫的特點(diǎn)是靜止時(shí)出現(xiàn)，隨意活動(dòng)時(shí)減輕，精神緊張時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失。動(dòng)作性震顫又進(jìn)一步分為姿勢性震顫和運(yùn)動(dòng)性震顫。
震顫的誘發(fā)條件非常重要，但是如果過度重視，可能會(huì)導(dǎo)致這樣的誤區(qū)：認(rèn)為靜止性震顫等同于帕金森病，動(dòng)作性震顫等同于特發(fā)性震顫。
其實(shí)震顫出現(xiàn)的行為方式并非某種疾病特有的。
例如，靜止性震顫可以見于帕金森病，但是也可以見于中腦震顫、丘腦震顫，在特發(fā)性震顫患者中 20-30% 可見靜止性震顫，尤其容易見于病情嚴(yán)重、病程長的患者。
不過要是從出現(xiàn)的機(jī)會(huì)來說，靜止性震顫更多見于帕金森病。如此，我們也進(jìn)一步理解了新版的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，靜止性震顫僅僅是做為支持證據(jù)出現(xiàn)的理由。
同樣的道理，姿勢性震顫和動(dòng)作性震顫幾乎可以見于各種情況。有研究發(fā)現(xiàn) PD 患者出現(xiàn)動(dòng)作性震顫的比例可以高達(dá) 88-92%。
誤區(qū)二：見抖即怕（帕），震顫 = 帕金森病
臨床上另外一個(gè)常見的誤區(qū)是：見抖即怕（帕）。很多患者來就診就是因?yàn)榘咽侄逗团两鹕〉韧饋怼?/span>
必須要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，手抖不等于帕金森病，帕金森病也并不都會(huì)出現(xiàn)手抖。診斷帕金森病最重要的核心特征是動(dòng)作遲緩。
帕金森病的震顫常常在疾病早期做為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，70% 的患者是經(jīng)典的靜止性震顫。
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帕金森病的震顫可分布于肢體、嘴唇或下頜，肢體的震顫通常不對(duì)稱；多數(shù)為靜止性震顫；
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頻率為每秒 4-6 次；
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受情緒影響明顯，激動(dòng)或緊張加劇，睡眠中可完全消失。
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有個(gè)特別的現(xiàn)象是，當(dāng)患者在靜止時(shí)肢體出現(xiàn)震顫時(shí)，變換為保持姿勢的位置，震顫會(huì)有短時(shí)減輕或消失，數(shù)秒后再次出現(xiàn)，我們稱之為再現(xiàn)性震顫。有研究表明，再現(xiàn)性震顫常常提示為帕金森病。
另外一個(gè)臨床常見的震顫性疾病為特發(fā)性震顫，在鑒別診斷時(shí)常常如影隨形。
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特發(fā)性一般多見于上肢、頭和聲音，對(duì)稱性分布，女性更容易出現(xiàn)頭部和聲音的震顫。頭部震顫有點(diǎn)頭的，也有搖頭的，我們形象地比做 yes-yes 型或 no-no 型。
這些震顫往往出現(xiàn)于保持姿勢或做動(dòng)作時(shí)，因此容易影響到日常的飲水、吃飯、寫字等動(dòng)作，損害功能。
有些患者在疾病后期出現(xiàn)靜止性震顫，此時(shí)需要警惕是否有合并了帕金森病的可能。特發(fā)性震顫的頻率較快，每秒可達(dá) 5-12 次。
需要注意的是，雖然特發(fā)性震顫可以見于頭或聲音，但孤立出現(xiàn)的頭部或聲音的震顫并非特發(fā)性震顫，在最新的震顫診斷分類中歸為「孤立性局灶性震顫」。
講完了這些，我們來檢驗(yàn)一下掌握的情況。這張圖片上的兩個(gè)人，你覺得哪個(gè)是帕金森病震顫，哪個(gè)是特發(fā)性震顫呢？
兩個(gè)人的震顫都分布于上肢，但是男性患者是單側(cè)，女性患者是雙側(cè)；從震顫發(fā)生的行為方式上看，男性患者是在安靜情況下出現(xiàn)的靜止性震顫，而女性患者是在上肢保持姿勢時(shí)出現(xiàn)的姿勢性震顫。
這兩點(diǎn)重要的區(qū)分讓我們推測，男性患者為帕金森病震顫，而女性患者為特發(fā)性震顫。
進(jìn)一步鑒別，就需要結(jié)合其他方面的臨床特征。
帕金森病震顫表現(xiàn)為經(jīng)典的搓丸樣震顫，行走時(shí)明顯，可以出現(xiàn)再現(xiàn)性震顫的特點(diǎn)；除了累及上肢，還可以累及嘴唇、舌、下肢；頻率較特發(fā)性震顫慢。
特發(fā)性震顫表現(xiàn)為姿勢性或動(dòng)作性震顫，行走時(shí)消失；可以累及頭和聲音；頻率較快。
2. 從癥狀緩解的角度，兩者的治療方法完全不同，很多特發(fā)性震顫可以在飲酒后減輕，而帕金森病震顫則沒有這樣的特點(diǎn)。
3. 從伴發(fā)癥狀方面，帕金森病震顫一定會(huì)伴隨動(dòng)作遲緩、僵直、平衡姿勢異常以及非運(yùn)動(dòng)癥狀，而特發(fā)性震顫則無明顯其他伴隨癥狀。
4. 若長期觀察病情的變化，帕金森病是進(jìn)行性發(fā)展的，就診時(shí)一般病程 1-2 年；而特發(fā)性震顫一般長期穩(wěn)定，在就診時(shí)通常都已經(jīng)有 3-5 年甚至更長的病史。
誤區(qū)三：特發(fā)性震顫和帕金森病非此即彼
雖然我們前面說了很多特發(fā)性震顫和帕金森病震顫各自的特征，但如果你因此認(rèn)為兩者是非此即彼、涇渭分明的，那就又走入了誤區(qū)。
事實(shí)上，PD 和 ET 都隨年齡增長患病增加，65 歲以上人群的患病率分別為 1.8% 和 4.6%。ET 更容易發(fā)生 PD，風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的 4-5 倍。
ET 和 PD 臨床特征重疊，有些患者符合兩種標(biāo)準(zhǔn)，這種情況常出現(xiàn)在病程較長的特發(fā)性震顫患者，需要警惕可能合并了帕金森病。
帕金森病震顫和特發(fā)性震顫是最為常見的兩種震顫。臨床上，還有相當(dāng)多震顫綜合征，一般根據(jù)發(fā)生震顫的條件、是否伴有其他體征等來分類。
由于這些震顫綜合征并非對(duì)應(yīng)著確切的某一病因，這樣分類的目的僅僅是為了更明確地闡述一種類型的震顫。因此，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，這些分類并不是一成不變的。
如果我們把震顫僅僅當(dāng)作一類癥狀，病因基本上可以符合大部分神經(jīng)系統(tǒng)鑒別診斷的思路。
包括神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，遺傳相關(guān)疾病，感染或炎癥，內(nèi)分泌和代謝性疾病、中毒和藥物等。
藥物相關(guān)的震顫常常容易被忽略，很多種藥物都可能誘發(fā)震顫，包括抗癲癇藥、抗精神病藥、抗腫瘤藥等。
在藥物誘發(fā)的獲得性震顫中，可以出現(xiàn)多種類型的震顫誘發(fā)方式，如靜止性震顫、動(dòng)作性或姿勢性震顫，以及意向性震顫。在臨床中很容易誤診，特別需要密切關(guān)注用藥史。
本文首發(fā)于 PUMCH 帕友家園（ID：PUMCH-PDhome），感謝作者王含教授授權(quán)神經(jīng)時(shí)間修改發(fā)布。
醫(yī)學(xué)博士，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師，副教授。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙病學(xué)組秘書，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)生化學(xué)組委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙分會(huì)青委會(huì)副主任委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)青委會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)人文醫(yī)學(xué)分會(huì)醫(yī)學(xué)與文學(xué)工作委員會(huì)委員，中國神經(jīng)調(diào)控聯(lián)盟理事，北京神經(jīng)變性病學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙疾病和神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國老年保健協(xié)會(huì)腦保健專委會(huì)常委，北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)（BNA）認(rèn)知障礙及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(huì)常委，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，《中國醫(yī)學(xué)人文雜志》編委，國自然基金評(píng)委。
專業(yè)研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)障礙病的臨床和相關(guān)電生理研究。在國內(nèi)外專業(yè)期刊發(fā)表文章 30 余篇。主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目一項(xiàng)，做為子課題負(fù)責(zé)人或項(xiàng)目骨干參與科技部十三五帕金森病相關(guān)研究兩項(xiàng)。
專注帕金森病的慢病管理，北京協(xié)和醫(yī)院帕金森病多科專病門診團(tuán)隊(duì)（MDT）和微信公眾號(hào)（PUMCH帕友家園）的發(fā)起者和組織者。
